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学生投保住院险出事 保险公司到底该不该赔偿?

2019-02-03 16:02:20 分类:健康险    

根据《保险法》的有关规定,当保险条款发生争议时,应当适用有利于被保险人的解释。如果适用第二种解释,对已患有的疾病进行治疗所发生的费用必须发生在投保前,才属免责范围,而本案的治疗却是发生在投保后2个月,不能适用免责条款。

案情介绍:李某,1993年2月出生,从1998年11月起,李某开始出现走路不稳、头疼等症状。1999年8月,由于李某走路不稳加剧,摔跤次数增多,李某的父亲带其到医院的外科门诊,要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后,诊断其腿部正常。
1999年9月1日,李某上小学一年级,其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险,每人的保险费为20元,保险条款中规定“因被保险人投保前已患有的疾病的治疗,造成被保险人发生医疗费用,保险公司不承担给付保险金的责任”.投保时投保书中“被保险人健康告知”栏未填写,并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学习。
1999年11月4日,李某恶心、呕吐,其父亲再次带其到医院就诊,最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月,李某的手术和放疗结束后,李某的父亲申请理赔,要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费,未果。李某的父亲诉至法院。后经法院调解,该案以保险公司通融赔付李某2万余元结案。
案例分析:
本案中保险公司是否应当承担赔付责任,存在三种意见。
第一种意见认为,保险公司不应当承担赔付责任。理由是李某在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状,而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现,表明其在投保前就已经患有疾病。而保险条款中已经约定,因被保险人对投保前已患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用,保险公司不承担给付保险金的责任。因此,保险公司不应当承担保险责任。
第二种意见认为,保险公司应当承担部分赔付责任。理由是李某在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状,但投保人并没有对被保险人的状况如实告知,却在投保书中声明所有被保险人均属正常,而保险公司并未对投保书进行认真审查,在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。因此,告双方都有一定的过错责任。保险公司应当承担部分赔付责任。
笔者同意第三种意见,即保险公司应当承担全部赔付责任。理由是:
1、投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。李某在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状,但她投保前到医院就诊时并未查出任何疾病,因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况;
2、李某在投保前出现了某些症状,但并没有任何医院诊断,证明其在投保前就患有某种疾病。因此,不能仅凭李某在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病,以此而适用保险条款中约定的免责事由;
3、保险条款中约定的免责条款,可以有两种解释: 其一是对被保险人投保前的疾病进行治疗所发生的医疗费用,保险公司不承担给付保险金的责任。
还可以有一种解释是被保险人投保前对已患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用,保险公司不承担给付保险金的责任。
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